ご希望の日程・時間 （必須）
複数選択可能です |
3期は定員となりました。
1期 Aタイム
2期 Aタイム
4期 Aタイム
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| お名前（保護者様）（必須） |
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| お名前（お子様）（必須） |
[ 本会員のお子様は会員No. ] |
| ふりがな（お子様） |
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| 生年月日 （必須） |
年
月 日
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| 年齢 （必須） |
歳
性別
園・学校名
組・学年 |
| メールアドレス （必須） |
（確認用）もう一度ご入力ください
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| 郵便番号 （必須） |
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| ご住所 （必須） |
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| お電話 （必須） |
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スクールバスの利用（必須）※小学生のみ対象
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利用しない
利用する（1期間：1,100円 税込）
・希望乗車場所：
・希望降車場所：
※先着順のため、ご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。
また、送迎ルート決定の都合上、各期開催初日の７日前に締め切りとさせていただきます。
| 【送迎可能地域】 |
| （Aタイム）南アルプス市全域・韮崎市（甘利小学区） |
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現在の泳力 （必須）
複数選択可能です |
1. 顔付けができない
2. 顔付けができもぐれる
3. 浮くことができる
4. バタ足が3〜5mできる
5. 顔をつけてクロールが5〜10mできる
6. 呼吸をしてクロールが5〜10mできる
7. その他の種目
で m泳げる
8. 以前フィッツに通ったことがある
短期クラス／本科クラス 級
9. 現在フィッツに通っている
校名 校
級又はキャップカラー
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| メッセージ |
| 何かご不安な点などがありましたらご記入ください。
（例）アレルギー体質で、プールにはいると目がすぐに赤くなる。など
※「メッセージ」欄にURL・リンクは含めないでください。（スパムフィルタにより弊社で受信ができません）
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■『（必須）』入力項目は、もれなくご入力ください。
ご連絡先に誤りや未入力がありますとご回答ができませんので、送信前に入力内容をご確認ください。
■1週間以内にフィッツ南アルプス校にお越しいただき、受付にて料金をお支払いください。
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